| 1.記入日 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 2.お名前・性別 |
様 （） |
|||
| 3.生年月日 | 年 月 日 | |||
| 4.要介護度 | ||||
| 5.身体測定値 | 身長 | cm (測定日 令和 年 月 日 ) | ||
| 体重 | kg (測定日 令和 年 月 日 ) | |||
| BMI | kg/㎡ | |||
| 体重変化 | ||||
| 6.低栄養診断基準：GLIM基準による判定 | 対応の有無 | |||
| 低栄養診断項目 | 表現型 | |||
| 病因 | ||||
| 重症度判定 | ||||
|
7.食事をするときの状況
※ a,b,c全ての項目で該当するものをチェックしてください。 |
ａ |
|||
|
ｂ |
||||
|
ｃ |
||||
| ※以下8～11の【コード〇】および11-2の「とろみの基準」は、「嚥下調整食分類2021」の分類に基づいています。 | ||||
| 8.食種について ※該当するものをチェックしてください。 |
||||
|
9.主食について
※該当するものをチェックしてください。 |
※離水に配慮していない「全粥を除く粥（五分粥など）」にはコードが付されません。 |
|||
| 10.おかずについて | ||||
|
10-1.調理条件
※ a,bの該当するものをチェックしてください。 |
a 調理法 |
|||
|
b 刻み方 |
||||
|
10-2.大きさと形状
※ 該当するものをチェックしてください。 |
||||
|
11.とろみ剤の使用
※ 該当するものをチェックしてください。 |
11-1.「食べもの」に使用しているとろみ剤を記入してください。 ( 製品名： ) |
|||
|
11-2.「汁物・飲み物」にとろみ剤を使用しますか？ |
||||
| 12.特記事項 | ||||
| 情報提供施設名 | ||||
| 情報記入者名 | ||||
Copyright © 2017 食べものカルテ作成委員会. All Rights Reserved.